La crise de l’hôpital public, vraies et fausses réformes

mardi 30 avril 2019, par Attac France

Que l’hôpital public soit en difficulté n’est pas un scoop. Au cours des dix dernières années, les grèves d’infirmièr·e·s se sont multipliées, 15 000 postes de médecins restent vacants… La personne qui se rend aux urgences est sûre d’attendre plusieurs heures et celle qui veut obtenir un rendez-vous avec un·e spécialiste doit patienter plusieurs mois… Cette crise déjà ancienne s’est aggravée malgré les multiples réformes hospitalières, votées par les différents gouvernements. Pourquoi cet enlisement  ? Pourquoi cette lente dérive  ?

De quel hôpital public parle-t-on  ?
L’hôpital public n’est pas une entité homogène. Schématiquement, on distingue trois catégories  : les Centres hospitalo-universitaires (CHU) (une trentaine)  ; les hôpitaux généraux (environ 580) regroupant, en réalité, des structures hétérogènes quant à leur taille et leurs moyens techniques  ; et enfin les hôpitaux locaux, petites structures de proximité ne disposant pas de plateau technique majeur (on en comptait environ 700 en 2002, on n’en recense aujourd’hui plusque 220, la majorité ayant été fermée ou transformée en maisons de retraite).

La crise hospitalière  : un problème financier  ?
L’argent est là : la Sécurité sociale est le budget public le plus important avec 394 milliards d’euros ; celui de la branche maladie en représente la moitié (203 milliards), ceui de l’hôpital près d’un quart (80 milliards). Il existe un contraste entre ces énormes dépenses et le faible intérêt porté à l’hôpital par la classe politique  : le mot «  santé  »  n’a pas été cité une seule fois lors des trois débats télévisés organisés avant les dernières élections présidentielles.

Les malaises des personnels
Celui du personnel infirmier est profond et ne date pas d’hier. Il existe d’abord la revendication salariale (ne serait-ce que sur les indemnités de nuit et de week-end, devenues ridicules). Au-delà, la revendication prioritaire porte sur la surcharge de travail avec des horaires difficilement compatibles avec une vie familiale  : la gestion du personnel en flux tendus engendre des changements constants de planning, des rappels en urgence, des réquisitions le dimanche. A cela s’ajoutent la bureaucratisation de plus en plus écrasante, la réduction du temps du patient passé au lit, l’absence de perspective de carrière dans le domaine du soin, la seule issue promotionnelle étant de devenir un cadre administratif, ainsi que l’impression d’être exclu de la politique générale de l’hôpital. Cette profession de plus en plus diplômée, exerçant des responsabilités de plus en plus lourdes, se sent marginalisée.
Le malaise des médecins a, lui aussi, considérablement augmenté depuis une vingtaine d’années. La revendication salariale n’est pas non plus prioritaire. D’autant qu’il existe au sein même de l’hôpital public une réelle double disparité  : d’une part entre les médecins hospitalo-universitaires qui touchent un double salaire (hospitalier et universitaire) et les médecins à temps plein  ; et d’autre p art entre celles et ceux qui développent une activité de consultation privée (statutairement deux demi-journées par semaine) et les autres (90 % d’entre eux). Là aussi le vrai problème est celui de la charge de travail, avec des horaires dépassant largement les 35 heures, et la sélection des malades les plus graves et les plus complexes comme conséquence de la réduction drastique du nombre de lits au cours des trente dernières années. Les médecins se plaignent également de la bureaucratisation croissante de la profession  : courrier sur logiciel vocal, réunions multiples, et surtout codage des maladies pour répondre aux exigences du système du «  financement à la pathologie  », dit financement à l’AT2A. Leur pouvoir s’est par ailleurs marginalisé  : les grandes décisions de l’établissement sont principalement du ressort des administratifs, souvent éloignés du terrain.

Une bureaucratisation galopante et invisible
Depuis cinquante ans, les réformes concernant l’hôpital ont toutes renforcé le pouvoir des directeurs·trices, sans que cela n’apporte de réelles solutions à la dérive hospitalière. On est progressivement passé d’un pouvoir médical excessif à un pouvoir administratif tout puissant. Aujourd’hui la direction gère tout  : les bâtiments (construction et entretien), l’informatique, l’embauche et la gestion du personnel, mais aussi la cuisine, les équipements médicaux, l’organisation des blocs opératoires, la gestion des lits jusqu’à la nomination des médecins… Pour être un·e tel·le chef d’orchestre, on pourrait s’attendre à une formation approfondie. Depuis le début des années 90, la formation s’étale sur deux ans à l’école de Rennes et le stage de connaissance pratique de l’hôpital dure trois mois. Le programme enseigné est basé essentiellement sur le marketing, le management… Là-bas, on apprend que l’hôpital doit se gérer comme une entreprise dont elles/ils seront les patrons. Si les médecins pèchent par leur manque de formation en économie, les directions pèchent par leur méconnaissance des soins. De plus, la direction hospitalière doit répondre aux exigences des instances supérieures, aujourd’hui les Agences régionales d’hospitalisation (ARH).

Le pouvoir de l’ombre
Ce sont ces personnes qui décident, ces personnes que l’on ne rencontre jamais. Elles contrôlent les budgets, distribuent les rallonges financières, ouvrent ou ferment des hôpitaux, modifient les services hospitaliers, imposent les fusions, décident du nombre de médecins par spécialité, etc. Ces personnes de l’ombre font leur carrière en allant d’un poste à l’autre. Elles viennent de l’école de la santé de Rennes, de l’Ecole nationale d’administration (ENA), d’écoles de commerce… Elles ont un point commun  : elles dirigent à distance, par chiffres interposés, et sont à l’origine de trois erreurs majeures de politique de santé dont souffre aujourd’hui l’hôpital  :

1) L’idéologie du «  trop  »
Née dans les années 80, cette idéologie s’est révélée une erreur dont on continue aujourd’hui de payer les conséquences  :

  • «  trop de médecins  »  : le nombre d’étudiant·e·s en médecine formé·e·s chaque année (numerus clausus) est passé de 8 000 dans les années 80, à 3 500 dans les années 90, pour ne remonter actuellement qu’à 7 500. Jusqu’à la publication du rapport Kouchner en 2001, aucune évaluation de la démographie médicale n’avait été réalisée.
  • «  trop de lits  »  : un chiffre pas mieux évalué, pas mieux contrôlé. Des décisions ayant entrainé la fermeture de 120 000 lits. Fermeture discrétionnaire sans analyse des spécificités régionales. C’est dans ce cadre que furent fermés nombre d’hôpitaux locaux et la grande majorité des petites maternités.

2) La taille des hôpitaux
Après guerre, on est passé des hôpitaux pavillonnaires aux énormes structures de plus de 1 000 lits. Dans les années 80, l’idéal fut fixé à 450 lits. Puis, dans les années 90, apparut un nouveau slogan  : la fusion des hôpitaux sur tout le territoire. Ont ainsi été reconstruits de grands établissements d’une taille considérée autrefois comme ingérable. Cette idéologie a engendré des aberrations économiques et sanitaires.

3) Le mode de financement des hôpitaux
Trois étapes pour comprendre  : de 1940 à 1983, le financement fut basé sur le nombre de journées d’hospitalisation. Un système inflationniste ayant abouti en 1983 à la réforme du «  budget global  », une enveloppe financière fixe et quasi définitive. Au début des années 2000 fut introduit le budget à la pathologie (AT2A), une nouveauté venue des États-Unis, en réalité destinée à imposer au service public les mêmes ressources qu’au secteur privé. A ceci près que la situation médicale et sociale des malades n’est pas la même, et que les spécialités développées ici et là ne sont pas les mêmes. La médecine générale reste essentiellement à la charge du secteur public (à plus de 75 %) alors que la chirurgie, beaucoup plus rentable, est privatisée à 60 %. Ce système pénalise considérablement les hôpitaux publics et explique en partie la crise actuelle.

Alors que faire  ?
Les réformes de l’hôpital ont jusqu’à présent échoué parce qu’elles ne s’intégraient pas dans une réforme plus profonde de notre système de santé. Par exemple, on ne peut régler le problème des urgences à l’hôpital sans apporter de réponses au manque général de médecins et à leur implantation hétérogène sur le territoire. Cela sous-entend la fin du numerus clausus (pour la première fois, la loi de février 2019 semble prendre en compte cette hypothèse – à suivre), ainsi qu’une lutte efficace contre la désertification médicale. Dans ce domaine, toutes les solutions proposées ayant totalement ou partiellement échoué, il faut aller plus loin, en finir avec la sacro-sainte liberté d’installation et amener les jeunes médecins à passer une période de deux ou trois ans dans les zones démunies. De même, il faut stopper la fermeture discrétionnaire des lits. Augmenter le nombre de lits de médecine, rouvrir des hôpitaux locaux (la loi de février y songe) et reconsidérer l’organisation des petites maternités pour les transformer en «  Maisons de naissance  » destinées aux grossesses sans risque, c’est-à-dire à plus de 80 % d’entre elles.

Parmi les autres solutions, il faut insister sur la création de passerelles à tous les niveaux  : passerelles entre médecins et administratifs pour favoriser le dialogue. Passerelles entre hôpitaux universitaires et hôpitaux généraux en faisant du professorat universitaire non plus une cooptation, mais une charge offerte aux plus méritant·e·s. Passerelles enfin entre activités médicales et infirmières, possibles dans bien des domaines  : échographie, endoscopie, surveillance de patient·e·s selon des protocoles bien établis, etc. Pour la première fois, on évoque la création de tels postes intermédiaires. L’objectif serait double  : réduire la charge de travail des médecins et permettre aux infirmier·e·s d’avoir des avancées de carrière autres qu’administratives. Pour compenser les dépenses (augmentation du nombre de médecins et de lits d’hospitalisation), il est possible de faire d’importantes économies dans bien des domaines  : par une meilleure gestion des lits d’hospitalisation en amont et en aval  ; par une diminution des examens et des actes inutiles grâce à un contrôle des indications réalisé par des spécialistes compétent·e·s  ; par le développement d’une politique exigeante face aux firmes pharmaceutiques, en créant, par exemple, une centrale d’achat européenne pour faire baisser le prix devenu exorbitant de certains médicaments.

Ainsi les solutions pour sortir l’hôpital de la crise doivent obligatoirement s’intégrer dans une transformation profonde de notre organisation sanitaire. Une métamorphose qui exige une réelle volonté politique de changement  ; on en est encore loin.

P.-S.

Denis Labayle, ancien chef de service au centre hospitalier sud-francilien et auteur de plusieurs essais et romans, dont Tempête sur l’hôpital (Le Seuil, 2002). Site  : denislabayle.fr

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